Pneumotórax

Significa ar na cavidade pleural. 

Os que encontramos na cavidade pleural são 20 ml de transudato, água e moléculas de baixo peso molecular. É encontrada também uma pressão negativa (pressão de vácuo).

Não existe condição fisiológica nenhuma que dê pneumotórax, logo se tem ar, tem pneumotórax.

É importante classificar o máximo possível o pneumotórax, mais isso ajuda com o paciente.
 

Classificação

1)      De acordo com a etiogia, podendo ser:

Espontâneo (primário ou secundário) – O primário é aquele que não tem relação com nenhuma doença, simplesmente apareceu. São comuns em indivíduos fumantes, homens, jovens, altos e longilíneos. Normalmente não tem relação com esforço físico.
O secundário existe relação com alguma doença de base, doenças que gerem lesão alveolar ou hiperdistensão alveolar (bronquite crônica, mucoviscidose, edema pulmonar, crise asmática), doenças que inflamam o alvéolo (necrose e morte do alvéolo – ar que estava dentro vai para a cavidade pleural).

Terapêutico – hoje em dia não existe mais. Ele era provocado de propósito em situações onde houvesse hemorragia interna, pois antigamente quando havia sangramento dentro dos órgãos se injetava ar na cavidade pleural e conforme esse ar deslocava o pulmão no sentido contrario acabava contraindo o foco hemorrágico.

Diagnóstico  - hoje em dia também não se faz mais. Por não existir tomografia e nem RM, o principal exame de imagem feito era o RX. O RX é um exame de apenas um plano, sendo assim a lesão não podia ser com certeza, detectada de onde era sua origem (se na costela, na cavidade pleural, no pulmão, se ta na pele). Por isso, antigamente se injeta ar na cavidade pleural, esse ar deslocava a estrutura e a partir da separação dos tecidos ficava melhor a visualização da imagem, sugestiva de alguma lesão.

Traumático – A partir de traumas de tórax perfurativo ou não perfurativo pode acontecer pneumotórax. Por exemplo, fratura de costela pode pinçar o pulmão formando um fistula pulmonar ou trauma perfurativos como arma de fogo ou faca que pode abrir a passagem de ar.

Iatrogênico – Aquele que não é proposital, mas aparece de acordo com alguma manipulação inadequada. Por exemplo, uma punção de cavidade pleural que pode acabar passando do limite da lamina visceral.

2)      De acordo com comunicação bronco pleural: Fístula significa comunicação anormal, não é normal que tenhamos comunicação entre cavidade pleural e pulmão. A partir do momento que isso acontece chamamos de fístula.
 

    Existe a fistula bronco-pleural (rompeu alvéolo, que passa o ar para dentro da cavidade pleural), tóraco-pleural (perda da cavidade torácica para dentro do pulmão).

Pneumotórax fechado/intrínseco – quando a fístula bronco-pleural está presente, ou seja, o ar vem do pulmão para a cavidade pleural.

Pneumotórax aberto/extrínseco – quando não há fistula bronco-pleural, ou seja, quando o ar vem da atmosfera para a cavidade pleural. 

O fechado é sempre mais grave, pois é muito mais difícil cicatrizar pulmão do que cicatrizar caixa torácica.

3)      De acordo com a gravidade: pode ser hipertensivo ou não hipertensivo.

Hipertensivo: muito mais grave rápido e fatal. Sempre vem de um pneumotórax fechado, a fistula bronco-pleural tende a se comportar como uma válvula, conforme esse indivíduo inspira o pulmão abre, a fistula aumenta de tamanho, o ar que estava presente sai;  quando ele expira a fistula fecha e o ar que saiu na inspiração não volta e fica aprisionado. Na próxima inspiração a fistula aumenta e o ar sai, quando ele expira a fistula diminui e o ar continua aprisionado – sendo assim, a cada inspiração o volume de ar na cavidade pleural tende aumentar de tamanho e esse ar vai acumulando, acumulando. Causando dois problemas muitos graves: conforme esse ar vai acumulando, ocorre expansão da massa de ar dentro da cavidade pleural, desloca a caixa torácica para fora (abaulada) e descola pulmão, mediastino para o outro lado. 

No mediastino temos o coração, conforme o coração passa a ser deslocado à veia cava tender a se dobrar e o retorno venoso diminui, conseqüentemente chega menos sangue no átrio direito, menos sangue vai parar o ventrículo esquerdo, cai o DC, cai PA, cai perfusão de tecidos, cai perfusão coronariana, para o coração – causando uma parada cardiorrespiratória em virtude de um pneumotórax hipertensivo. Antes de fazer a parada o individuo perde a consciência por causa da diminuição da perfusão cerebral. 

Vimos que a pressão negativa de dentro da cavidade pleural, ela por ser negativa ajuda no retorno venoso pro lado direito do coração, conforme a pressão passa a ficar positiva na cavidade pleural atrapalha o retorno venoso fazendo com que o volume de sangue no lado direito diminua mais ainda, cai o DC, cai PA e perda de nutrição dos tecidos.
 

A hipertensão ocorre por causa da cavidade pleural, o ar que se acumula a deixa cada vez mais positiva.

Não – hipertensivo: ocorre o mesmo sistema valvular, mais é bidirecional -  ar entra e sair pela fístula. Não faz quadro hipertensivo na cavidade pleural. Ou a fistula se formou e imediatamente ela se fecha, ou essa fistula passa adotar um mecanismo bi-direcional (o ar que saia da inspiração volta na expiração).

4)      Em relação ao tamanho:
 

      Pequeno – ocupa até 25% da cavidade pleural.

A medida é feita pelo RX, é realizada a medida entre o pulmão e a caixa torácica. O ar é leve e sobe, por isso é encontrado pneumotórax na ápice mesmo que a fistula seja na base.  Logo, se essa distancia for menor do que 3 cm é pequeno e se for maior do que 3 cm é considerado um pneumotórax grande.

Grande – ocupa mais de 25% da cavidade pleural.

Diagnóstico

Quadro clinico:

·         Falta de ar – porque a massa de ar comprime o pulmão.

·         Dor pleurítica – conforme nos inspiramos, o pulmão comprime a massa de ar contra a lâmina parietal e causa dor.

·         Tosse Irritativa – massa de ar comprime pulmão que comprime receptores irritantes dos brônquios e causa tosse.

Lembrando que o pneumotórax pode ter vindo de alguma doença, sendo assim, o QC além de ser o de pneumotórax é somado com o QC da doença de base.

Depende também da gravidade da doença, se for pneumotórax hipertensivo devemos somar ao QC a instabilidade hemodinâmica (baixo DC, hipotensão, má perfusão sistêmica).

Depende também do tamanho, um pneumotórax pequeno geralmente é assintomático.

A expansibilidade estará baixa, apesar de o tórax estar abaulado.

O frêmito toracovocal estará baixo por separar uma lamina da outra.

Percussão estará timpânico ou hipersonórico.

Ausculta pulmonar  estará baixa, pois o ar não estará no pulmão e sim na cavidade. Porém pode aparecer o ruído da doença de base.

Exame complementar:

RX – não  é muito conclusivo.

Tomografia – mais conclusivo.

Tratamento:

Drenagem – colocado um dreno para tirar o ar de dentro da cavidade (em pneumotórax grande). Em Pneumotórax hipertensivo é toracocentese de emergência (agulha direta e deixa o ar sair).

Fisioterapia respiratória.

Aula ministrada pela Prof. Ms. Flavia

Psicografado por Schwanz